中國醫藥大學附設醫院實名登記系統

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到院事由

看診/檢驗檢查
陪/探病

住院陪/探病
門診看診
門診陪病
檢驗檢查
檢驗檢查陪病
透析就診
透析陪病
慢箋領藥
陪同慢箋領藥
健檢
陪同健檢
復健
陪同復健
門診化療
陪同化療
放射腫瘤
放射腫瘤(陪同)
急診陪病
產後護理之家家屬
照服人員

個人資料

病人病歷號/身分證字號*：

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您的國籍*：

探視身分*：

預約日期與時間*：

預約的日期與時段，限當日。

時段*：

Symptom症狀

您有無以下症狀？*

發燒：

是否

(耳溫 >= 38℃,額溫 >= 37.5℃)

呼吸道症狀：

是否

腹瀉：

是否

嗅味覺異常：

是否

全身倦怠，四肢無力：

是否

以上皆無：

是否

Travel History旅遊史

您過去21日內曾出國(含轉機)否？*

您過去21日內是否曾出國？(含轉機)：

是否

請選擇前往的國家：

或自行填寫前往的國家：

無：

是否

Occupation職業別

您從事職業？*

(1).無職業：

是否

(2).非高風險職業：

是否

(3).高風險職業：

醫療院所工作者：

是否

照護機構工作者：

是否

實驗室工作人員：

是否

交通運輸業：

是否

旅遊業：

是否

旅館業：

是否

航空機組人員：

是否

餐飲百貨業(含外送)：

是否

外交人員或外商公司：

是否

其他：

是否

Contact history接觸史

您14日內曾接觸以下情形？*

(1).有接觸發燒且具呼吸道症狀的人士：

是否

(2).直接接觸居家隔離、居家檢疫、自主健康管理之對象：

是否

(3).動物接觸史：

是否

禽畜：

是否

駱駝：

是否

(3).蝙蝠接觸史：

是否

其他：

(4).無以上情形：

是否

Cluster是否群聚

您近14日內群聚史？*

家人、朋友、同事、旅遊同行者，2人以上同有疑似症狀。：

是否

本人保證所填資料屬實，若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴咎責，並授權本院查詢相關防疫資料。

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警告

因有疫情相關症狀，為保障服務對象健康，建議暫勿預約登記。